Dial-A-RideNew Passenger Application Passenger Recertification Application Rider’s Guide Purchase Ride Tickets Online Rider Tips ADA Paratransit Recertification Application – Spanish Step 1 of 5 - Instructions 20% Aplicación para Recertificación Toda información permanecerá confidencial Favor de llenar en tinta negra o azul Los mandatos del Americans with Disabilities Act (ADA) requieren que Easy Lift Transportation recertifique a todos sus pasajeros cada tres años. En case de devolver esta solicitud incompleta resultará en la demora de sus servicios de transporte. Por favor asegúrese que todas las preguntas en esta solicitud estén contestadas. Usted o alguien familiarizado/a con su condición puede completar este formulario. Si se necesita más documentación para realizar una evaluación, usted será contactado por el Coordinador de Elegibilidad. Cuando la aplicación este completa, favor de enviarla a: Easy Lift Transportation 53 Cass Place, Suite D Santa Barbara, CA 93117 Entre 21 días de recibir su aplicación completa, usted va hacer notificado(a) sobre la posición de su aplicación. Si tiene alguna pregunta sobre esta aplicación, puede hablarnos al (805) 845-8963. Nombre* Nombre Apellido Fecha De Nacimiento* Month Day Year Genero* Hombre Mujer Dirección* Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Nombre de Complejo (si hay uno) Si su residencia está en una comunidad cerrada, favor de proveer el código: Dirección Postal: (Si es diferente a la anterior) Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Email Teléfono (día):*CelularLa Mejor Manera de Contactarlo/a* Porfavor solamente via email Porfavor solamente via correo postal No quiero recibir correro de cualquier formato Como se entero de Easy Lift?*Contacto de EmergenciaFavor de dar el nombre de un amigo o familiar local por cualquier emergencia.Nombre* Nombre Apellido Relacion* Email Teléfono (día):*Celular: Section 1 - Continued1. ¿Cuál es su condición de salud o incapacidad que previene que usted use la transportación publica?*Favor de contestar en detalle, su respuesta nos ayudara a determinar su eligibilidad. 2. Su condición es* Temporal Permanente ¿Si temporal, cuanto tiempo necesita de nuestros servicios?*3. ¿Necesita traer a un asistente que le ayude cuando viaje?* Si, siempre Si, aveces No 4. ¿Usted puede viajar solo y ser dejado solo?* Si No 5. ¿Cuáles de las siguientes movilidades usa, si alguna?* Muletas Bastón Walker Silla de Rueda eléctrica Silla de Rueda manual Oxígeno Portátil Animal de servicio/guía Otro Ninguno Si otro, cual* 6. Por favor indique el nombre y el número de teléfono de la persona responsable de reservar transportación*7. Usted y su silla de rueda son un peso combinado de más de 600lbs?** Si No *Por favor Note: Una silla de rueda u otro servicio de movilidad deben de caber en nuestros ascensores de autobuses. Es recomendable que cuando su silla se mida 2” del piso no sea más grande de 30” de ancho, 48” de largo y que pese menos de 600 libras cuando este ocupada. Sección 2 - Informacion Sobre Sus Habilidades FuncionalesFavor de contestar las siguientes preguntas con detalle – sus respuestas específicas sobre las preguntas nos ayudaran en determinar su elegibilidad. Sin la ayuda de alguien más, usted puede…. 1. ¿Pedir y entender instrucciones escritas o verbales?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro2. ¿Puede cruzar la calle?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro3. ¿Puede permanecer parado por 15 minutos si no hay un lugar en donde sentarse?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro4. ¿Puede subir y bajar de la banqueta?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro5. ¿Usted sabe regresar a la parada de autobús si alguien le ensena donde esta una o dos veces?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro6. ¿Puede subir y bajar tres (3) escalones si hay un pasamanos?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro7. ¿Puede subir y bajar un tramo de escalones si hay un pasamanos?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro8. ¿Si hay un pasamanos presente, puede usted mantenerse parado en un autobús que está en movimiento?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro9. ¿Si el viaje requiere cambios de autobús, sabría usted donde bajarse y tomar el siguiente autobús?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro10. ¿Hay paredes, barreras u obstáculos que bloquean el camino a la parada más cercana?*SiempreAvecesNuncaNo estoy seguro11. ¿Bajo las mejores condiciones, cual es lo más lejos que usted puede caminar (con su aparato de movilidad) sin la ayuda de otros?* Menos de 1 cuadra 1 cuadra 2 cuadras (1/4 milla) 4 cuadras (1/2 milla) 6 cuadras (3/4 milla) Mas de 6 cuadras Yo no puedo caminar a fuera, nunca 12. ¿Hay alguna otra cosa que gustaría agregar sobre su condición de salud para nosotros poder entender mejor? Sección 3- CERTIFICACION DEL APLICANTE Yo, certifico que, de acuerdo a mi mejor conocimiento, la información dada en esta aplicación es correcta. Yo entiendo que esta aplicación va ser devuelta si no está completa. Yo entiendo que los resultados del repaso de mi aplicación serán basados en mi habilidad de usar la transportación publica y puede requerir información adicional mía, como un teléfono o entrevista personal o una consulta adicional con mi medico u otro profesional. Yo estoy de acuerdo en notificar a Easy Lift Transportation, Inc. si ya no voy a necesitar el servicio ADA paratransito. Entiendo aún más que mi aprobación de elegibilidad para ADA Paratransito puede ser revalorada o revocada en cualquier momento, si la elegibilidad fue otorgada basada con información que ha sido encontrada inexacta, falsa, o que ha cambiado de forma significada para autorizar un cambio en categoría. Firma electronica del aplicante* Fecha* Month Day Year Si alguien que no sea el aplicante completa esta aplicación, su información tiene que ser proporcionada.Nombre de la persona completando o asistiendo con la aplicación Relación al Aplicante Firma del Asistente Fecha Month Day Year Teléfono (día)Teléfono (noche)
